El médico no debe tratar la enfermedad, sino al paciente que la sufre (Maimónides).
Juro por Apolo médico y por Asclepio y por Higia y por Panacea… Así empieza el juramento hipocrático, que fue escrito hace más de dos mil años. El Juramento de Hipócrates no es el primer código ético del que tenemos constancia. En Mesopotamia, bajo el reinado de Ur Nammu (2050 a. C.), se dictaron una serie de reglas médico-legales: El Código de Hammurabi fue el primer reglamento del acto médico, que abordaba la relación entre los médicos, los pacientes y la sociedad y regulaba los honorarios médicos y las sanciones previstas en caso de errores terapéuticos.
La reflexión ética sobre la práctica médica ha estado presente desde los orígenes de la profesión. Con la revolución científica se descuidó, en parte, la ética, aunque sin desaparecer del todo. Una muestra de ello es que, en 1919, en pleno auge científico, William Osler, padre de la medicina interna, definió su filosofía de la medicina como filotecnia y filantropía: un gran amor por el método práctico y por el ser humano.
La ética ha ido reapareciendo en directa proporción al aumento de las posibilidades de modificación de la vida humana, trasplantes de órganos, diagnósticos en el feto o prolongar artificialmente la vida. Las decisiones ante problemas éticos necesitan ser avaladas con argumentos que demuestren la verdad o bondad de las mismas. No importa si no hay respuestas definitivas, la razón humana tiende a plantearse preguntas sin resolución. Por este motivo, los filósofos Victoria Camps y Cristian Saborido, entre otros, abogan por recuperar el talante socrático de inquirir con mayor profundidad en los interrogantes. Que el tema sea complejo e, incluso, sin solución, no nos puede impedir hacernos las preguntas y tomar decisiones.
Las éticas filosóficas
La ciencia influye en todos los ámbitos y afecta a nuestras decisiones individuales y colectivas, pero la ciencia no le dice a la realidad cómo debe ser, solo la estudia y la describe. Por otro lado, en las sociedades actuales estamos llenos de desacuerdos: ¿se puede permitir el aborto, la eutanasia? ¿Qué hacer si el diagnóstico prenatal dictamina alguna enfermedad en el feto? ¿Se pueden preservar los embriones para la obtención de células madre para la cura de enfermedades? ¿Cuándo una célula es moralmente valiosa, depende de si está fecundada? ¿Y la investigación de nuevos medicamentos con pruebas en seres humanos? El progreso y la ciencia han planteado controversias y desacuerdos y la convivencia real se aleja con cada nuevo descubrimiento.
¿Qué es el bien para un paciente? Hay acciones que son buenas en sí mismas y otras que son buenas como medio para lograr un fin. Un tratamiento puede ser bueno como medio si alivia el dolor o regulariza las funciones de un órgano, pero para que sea bueno en sí mismo, tiene que lograr una calidad de vida. El conocimiento microbiológico es esencial para curar una infección, pero no es suficiente para curar al paciente. La curación requiere una comprensión mucho más completa del paciente como persona, su presente, su futuro, las interrelaciones entre el paciente y su entorno, etc.
Utilitarista o consecuencialista
Uno de los principios de la ética utilitarista es «Maximizar la felicidad, el bienestar, aumentar la prosperidad, lograr la mayor felicidad para el mayor número». En la época moderna, el padre de esta teoría fue el filósofo y economista Jeremy Bentham, que llegó al principio de maximizar la felicidad con el razonamiento de que a todos nos gobiernan las sensaciones de dolor y placer, que son nuestros amos soberanos. Bentham no consideraba que existieran los derechos naturales, elaboró una ciencia moral basada en medir y calcular la felicidad. Para ello se necesita una unidad común de valor, como una moneda que mida la equivalencia entre el placer o la felicidad que produce comerse un pastel de chocolate, disfrutar de un concierto de música, leer a Benedetti, un orgasmo o contemplar una puesta de sol. Incluso necesitamos llegar a responder esta pregunta: ¿cuánto vale una vida humana? Las compañías de seguros lo calculan en función de si el fallecido tenía personas a su cargo, su edad y su sueldo. No vale lo mismo un mileurista que un ingeniero, ni una persona de sesenta años que una de cuarenta; sin embargo, ¿podemos estar de acuerdo con esta valoración de la vida?
No todos los planteamientos de la ética utilitarista tienen una connotación egoísta; está el utilitarismo orientado al paciente, cuando el médico decide entre dos tratamientos cuál es más beneficioso para el enfermo; o el utilitarismo de regla general, sugerido por el especialista en derecho John Austin (1790-1859), donde se pregunta por las consecuencias de que todo el mundo actúe siguiendo esa regla universal. Por ejemplo, si el fin de la medicina es conservar la salud y la vida, ¿justifica esto los elevados gastos de conservar la vida de un recién nacido de menos de 500 gramos, o la de ancianos centenarios? Como profesional, el médico debe contribuir a administrar los recursos sanitarios para que alcancen para todos. Si considera a todos los pacientes, no debe agotar los recursos limitados dejando a algunos sin posibilidad de cura. Por este motivo defiende que, para no atender mal al paciente y evitar intervenciones superfluas, hay que definir bien el sistema nacional de salud, racionalizar las prestaciones y reestructurar el sistema de copago para seguir teniendo calidad y equidad.
Deontología
La tradición kantiana da a la libertad y a la autonomía de cada individuo el valor de principio primordial. Kant hace una crítica devastadora del utilitarismo; la moral no consiste en maximizar la felicidad: consiste en respetar a las personas como fines en sí mismas. La ética kantiana incluye varias fórmulas de imperativo categórico vinculadas entre sí. La primera: «Obra sólo según una máxima tal que puedas querer al mismo tiempo que se torne ley universal». La podemos tener en cuenta en el respeto y el cuidado al paciente. La segunda: «Obra de tal modo que uses a la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin y nunca como un medio». Nos servirá para decidir en ensayos terapéuticos, por ejemplo. Uno percibe con toda claridad este imperativo cuando asume la condición de paciente.
La idea de libertad de Kant no es la libertad de mercado. La moral no puede basarse en consideraciones empíricas, como son los intereses y los deseos. Si satisfacemos emociones y apetitos, no somos libres, no importa si el deseo me ha venido determinado por la biología o por la sociedad. Decía Kant que seguir las emociones produce acciones heterónomas, y la acción moral radica en una acción autónoma, es decir, cuando me doy una ley a mí mismo.
Una objeción a Kant es que quizás no todos nos daríamos la misma ley. Kant consideraba que no escogemos como tú o yo, sino como seres racionales partícipes de lo que llamaba la razón práctica pura. Para los empiristas la razón es instrumental y esclava de las pasiones. Kant piensa que si la razón no fuese más que eso estaríamos mejor con el instinto, y que si somos dignos de respeto es porque somos seres racionales, capaces de actuar libremente. Pero ¿no estamos siempre dominados por deseos e inclinaciones externos?, ¿hay entonces libre albedrío? Para Kant la libertad no es del tipo de cosas que la ciencia pueda refutar o probar; tampoco la moral, porque la libertad y la moral actúan en el reino inteligible. La moral no es empírica.
Tristemente, la libertad es la justificación de los desmanes del libre mercado y nos ha llevado a una desigualdad económica brutal, además de a la pobreza del 80% de la humanidad. En salud, el 90% de los gastos lo disfruta el 10% de la población, en el que solo tenemos el 7% de la enfermedad[1]. Hoy en día, parte de la ciencia médica se ejerce en un contexto competitivo, en el que los intereses particulares ponen a prueba las buenas prácticas científicas. Por ejemplo, la lucha para obtener financiación puede conllevar una tendencia a exagerar las potenciales aplicaciones de la investigación, aun cuando sean inexistentes o todavía muy incipientes. A veces, investigaciones con expectativas de un buen resultado no encuentran financiación, como es el paradigmático caso de las enfermedades raras, poco investigadas porque sus fármacos no resultan rentables para la industria.
El liberalismo nos pone frente a preguntas polémicas, como ¿hay bienes que el dinero no deba comprar?, ¿me puedo vender a mí mismo? Si yo me pertenezco a mí mismo, yo puedo decidir sobre mi cuerpo y quedan zanjados inmediatamente temas como la eutanasia. Pero ni tan siquiera John Locke, el gran teórico de los derechos de propiedad, proclamaba un derecho tan ilimitado como ser dueño de uno mismo.
La primera objeción proviene de que las decisiones de las personas están influidas por las necesidades económicas, las situaciones emocionales y la falta de conocimiento. Se trataría entonces de proteger a la persona de sí misma, algo que podemos ejemplificar con la gestación por sustitución. Con este procedimiento se ha abierto el mercado de las vidas humanas, incluso un mercado low cost bajo el cual se encubren conductas ilícitas de trata y tráfico de personas. Es una cuestión que ya mueve miles de millones de euros. Desde la perspectiva del comité de bioética, no toda relación humana puede ser absorbida por la dinámica del mercado. La prioridad es siempre la protección de las personas más vulnerables en cada situación, que en este caso serían los recién nacidos y las mujeres gestantes. Es verdad que las decisiones que adopta una mujer concreta deben ser respetadas, pero el respeto a las decisiones de unas pocas no puede ir en detrimento de otras muchas, que pueden ser objeto de explotación.
Este planteamiento viene respaldado por la noción de justicia social o equidad de John Rawls, que no se centra en la acción individual, sino en la organización de la sociedad, y en que los seres humanos necesitamos de un código moral para regular nuestros intereses y no dañarnos los unos a los otros. Propone un experimento mental para comprobar la justicia o equidad de una decisión. Imaginemos que varias personas se agrupan para organizarse en una sociedad y deciden las normas que las gobernarán, pero lo hacen «bajo un velo de ignorancia» acerca del lugar que van a ocupar en la sociedad, los recursos que van a tener, las propias características físicas y psicológicas (ser rico o pobre, blanco o negro, sano o enfermo…). Los principios que resulten aceptables para estas personas han de considerarse justos y pueden incorporarse a un contrato social. Para Rawls, en este contrato figurarían las ideas de libertad, igualdad y recompensa por las contribuciones al bien común.
Ética aristotélica
Aristóteles preconizaba la búsqueda del bien como el fin de las acciones humanas. Hoy se matiza esta postura porque, por un lado, los fanáticos pisan cualquier derecho individual con esa justificación, pero, por otro lado, se apoyan las reflexiones y virtudes de personas como Martin Luther King, Nelson Mandela, Martha Nussbaum, Victoria Camps o Adela Cortina, entre otros.
¿Qué es una buena persona? La diferencia entre los griegos antiguos y nosotros estriba en esta noción. Para nosotros la virtud es una cualidad interior, para los griegos es areté, una excelencia. La virtud de un martillo es su cabeza dura, porque su función es clavar un clavo. Pero ¿cuál es la función de la vida humana? ¿Cuál es la vida buena? Con estos interrogantes inicia Aristóteles su indagación. Nuestras acciones tienen un fin. Por ejemplo, estudiamos para aprobar la carrera y la carrera la cursamos para conseguir un trabajo y el trabajo lo necesitamos para conseguir dinero. ¿Cuál es el fin final? Responde Aristóteles que es la eudaimonía, traducida a veces como felicidad o prosperidad. La felicidad aristotélica no tiene nada que ver con el dinero, los honores, el placer o la satisfacción de los sentidos, sino con la actividad del alma de acuerdo al Nous. En Aristóteles, para encontrar los principios en los que basarnos, para definir los derechos humanos, hemos de determinar un telos, un fin: el bien de la vida humana.
En la ciencia hemos prescindido de las razones teleológicas, la naturaleza no tiene una finalidad, las cosas «son» y no se aceptan explicaciones del tipo «El árbol da naranjas para que las comamos los seres humanos». La ciencia solo describe la realidad que ve, este es el paradigma. Como el paradigma de la ciencia influye en nuestra visión del mundo, estamos inclinados a rechazar este tipo de pensamiento teleológico en moral. Para Aristóteles, la vida buena es un conjunto de virtudes que refleja la complejidad de la vida.
Bioética
La bioética, que se inicia en la década de los setenta, es un encuentro entre las ciencias de la vida, el derecho y la filosofía. Surgió para ayudar a tomar decisiones, como una sabiduría de la vida. En 1974, el Congreso de los Estados Unidos crea una comisión para identificar los principios éticos básicos que deben regir la investigación con seres humanos en la medicina. En 1978, los comisionados publican el «Informe Belmont», donde distinguen tres principios éticos básicos, por este orden: respeto por las personas (autonomía), beneficencia y justicia. Posteriormente se ha añadido la no-maleficencia. Victoria Camps, a pesar de estar de acuerdo con Habermas acerca de los peligros de perder el fundamento ontológico para determinar la legitimidad ética, destaca que los cuatro principios son el resultado de un consenso, y que por sí solos no nos resuelven las decisiones.
Difícilmente, en nuestras sociedades aceptaremos o consensuaremos posiciones ontológicas acerca de la vida o la muerte, así que será necesario consensuar acciones respondiendo a las preguntas esenciales sobre cada posición: ¿a quién perjudica?, ¿a quién beneficia?, ¿qué pretendemos obtener? Nadie duda de la dignidad esencial de la persona, así que habrá que consensuar los límites en los que la enfermedad o el dolor la destruyen. Rawls establece una teoría de la justicia procedimental; el límite que nos tenemos que marcar es que la ética no se acerque tanto al derecho que caiga en el extremo de apoyar el escepticismo y el relativismo de que lo único que vale es la voluntad del legislador, sea cual sea esta, porque hay valores irrenunciables.
En medicina, la mayoría de las cuestiones tienen que ver con cómo las personas vivirán su vida. Debe existir libertad dentro del respeto a las leyes. Los especialistas en ética médica buscan ese consenso que el filósofo Norman Daniels ha llamado un «amplio equilibrio reflexivo» para reconciliar los distintos deberes del profesional sanitario, y que la decisión tenga las mejores consecuencias para el paciente y la sociedad. Siempre es más fácil llegar a un acuerdo sobre un caso concreto que sobre la cuestión ideológica.
Código deontológico
Las profesiones deben regirse por principios éticos que respalden el servicio que prestan a la comunidad. En medicina, el código deontológico contiene declarada la ética de la profesión, los compromisos con los pacientes, las relaciones entre profesionales de la salud y la comunidad. Como dice el médico Gonzalo Herranz, conocer el código por parte de toda la sociedad operaría un salto de calidad necesario en la profesión médica.
Herranz describe el amplio espectro de actitudes que los profesionales sanitarios tienen frente al código; algunos, sin embargo, consideran que es un fósil inservible en el mundo actual regido por otros valores; otros opinan que puede contener aspectos ilegales o anticonstitucionales, y que la ética profesional debería retirarse al ámbito privado de la conciencia de cada uno. Hay médicos que piensan que lo que vale es ser buena persona, y dudan de que el código sirva para que alguien se vuelva buena persona; y otros, como los más jóvenes, ni tan siquiera han recibido formación sobre él.
La justificación de la existencia de un código es harto difícil, y en ello está enzarzada la metaética. Pero Herranz redirige la cuestión a la génesis e historia de su formulación: la experiencia médica y unas reglas de juego que la propia profesión y la sociedad han diseñado. Así, se han fijado hoy en día los requisitos de conocimientos, competencia y rectitud moral que debe reunir el médico para ser colegiado.
Es verdad que al profesional sanitario le obliga la misma ética que a todo ciudadano, pero el código refleja ciertas peculiaridades: soluciones a dilemas reiterados en la profesión médica, la relación asimétrica médico-enfermo, deberes morales que no los puede imponer una ley, por ejemplo, la preocupación por la situación del paciente, ser más estudioso o ser compasivo.
(Continuará)
Referencias
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[1] Fuente OMS : https://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2020/en/
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